特种设备安装改造维修告知书填写样本与说明

特种设备安装、改造、修理告知是相关单位在施工前必须履行的法定程序，旨在向负责特种设备安全监督管理的部门报备，确保施工活动合法合规并处于有效监管之下。以下是一份《特种设备安装改造维修告知书》的填写样本及关键事项说明，供相关单位参考。

一、 告知书基本填写样本（示例）

特种设备安装改造维修告知书

告知部门： XX市/区市场监督管理局（特种设备安全监察科）
告知单位（施工单位）： （盖章）
- 单位名称： 示例：XX省XX设备安装工程有限公司
- 许可证编号： TS3XXXXXXXXX（填写有效的特种设备安装改造维修许可证号）
- 地址： 示例：XX市XX区XX路XX号
- 联系人： 张三
- 联系电话： 138XXXXXXXX

设备基本情况：
- 设备种类： 示例：电梯 / 起重机械 / 锅炉 / 压力容器（含气瓶） / 压力管道 / 大型游乐设施 / 场（厂）内专用机动车辆 / 客运索道
- 设备类别（品种）： 示例：曳引驱动乘客电梯 / 桥式起重机 / 蒸汽锅炉 / 固定式压力容器
- 设备型号（型式）： 示例：TKJ1000/2.5-VVVF
- 产品编号： 示例：2023-XXXXX
- 设备代码： （如有）
- 制造单位名称： 示例：XX电梯有限公司
- 制造日期： 示例：2023年05月

施工信息：
- 施工类别： □安装 □改造 □修理 （在对应项目前打“√”）
- 施工地点： 示例：XX市XX区XX商业中心A座
- 施工期限： 自 2023年 10月 08日 至 2023年 11月 07日
- 合同编号： HT2023XXXX （如有）

设备使用单位信息：
- 单位名称： 示例：XX商业中心物业管理有限公司
- 统一社会信用代码： 9133010XXXXXXXXX
- 地址： 示例：XX市XX区XX商业中心
- 联系人： 李四
- 联系电话： 139XXXXXXXX

其他信息：
- 开工前，我单位已确认：
1. 已取得特种设备安装改造维修许可证，且在有效期内。

1. 施工人员已按规定取得相应资格证书。

1. 已制定施工方案和安全技术措施。

1. 设备制造、设计文件等资料齐全，符合安全技术规范要求。

1. 施工现场条件符合施工要求。

• 备注： （可填写需要特别说明的事项，如：本次为移装、重大修理等）

告知单位承诺： 本单位对上述填写内容的真实性负责，并严格按照安全技术规范的要求进行施工，接受监督检查。

告知单位（盖章）：
法定代表人（或负责人）签字：
日期： 2023年 10月 07日

（以下由监察部门填写）
接收部门： （盖章）
接收人签字：
接收日期： 年 月 日

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二、 关键填写说明与注意事项

1. 告知性质与时限： 告知是施工前的“报备”程序，而非行政许可。施工单位应在施工前（或施工开始后法定期限内，通常为施工前或开工后3日内），向施工所在地的市级或县级特种设备安全监督管理部门提交。告知后即可施工，但必须接受监察机构的监督检查。

1. 施工单位资格： 告知单位必须是取得相应特种设备安装、改造、维修许可资质的单位。必须准确填写许可证编号，确保其有效性。无证或超范围施工属严重违法行为。

1. 信息准确性： 所有填写信息必须真实、准确、完整，与设备技术资料、合同等文件一致。特别是设备品种、型号、制造单位等，是设备身份识别和后续监管的基础。

1. 施工类别界定： 需准确区分安装、改造、重大修理和一般修理。不同类别对资质、技术方案、监督检验的要求不同。如有疑问，应依据《特种设备安全监察条例》及相关安全技术规范进行界定。

1. 提交方式： 目前多数地区已推行网上告知平台（如各省市特种设备动态监管平台），在线填报提交并打印回执。也部分保留纸质提交方式。具体流程需遵循当地监管部门的规定。

1. 后续义务： 告知后，施工单位必须按承诺实施，确保施工质量与安全。施工过程如涉及监督检验（如安装监督检验、重大修理改造监督检验），必须提前申请并配合检验机构工作，未经监督检验合格不得交付使用。

1. 法律责任： 对未履行告知义务、提交虚假信息、无证施工等行为，特种设备安全监督管理部门将依法予以查处。

**** 规范填写并按时提交《特种设备安装改造维修告知书》，是施工单位履行安全主体责任、确保工程合法性的第一步。各单位应高度重视，专人负责，确保程序合规，为特种设备的安全运行奠定坚实基础。